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入院のお申込み

 このフォームより大島くるみ病院への入院の希望を受付ております。
 病室の空き状況などを検討の上、改めて当病院よりご連絡いたします。まずは状況と入院希望者ご本人の情報をお知らせ下さい。
 ショートステイ・通所リハビリテーション・居宅介護センターのご利用お申し込み/お問い合わせ(その他全般のお問い合わせ)は専用フォームをご利用下さい。

入院申込みフォーム

以下の項目をご入力いただき、最後に「確認ボタン」をクリックしてください。
※「*」印は入力必須項目です。

【入院希望受付票】

入院希望者ご本人の情報をご入力ください
 
性別*  

生年月日
ご連絡先* お名前  ※お名前はご本人と同じ場合は無記入
お電話番号 (例:0000-00-0000)
E-mail (※半角英数字入力)
希望する病室
ご本人の現在の生活状況について選択して下さい
1. 歩 行 ---
できる  杖  歩行器  車椅  できない
2. 食 事 ---できる  一部介助  全面介助
3. 排 泄 ---できる  ポータブル できない(おむつ)
4. 入 浴 ---できる  一部介助  全面介助
5. 着替え ---できる  一部介助  全面介助
6. みだしなみ ---できる  一部介助  全面介助
7. 意思疎通 ---通じる  ある程度通じる  通じない

1. 物忘れが多い ---はい  いいえ
2. おおきな声を出したりする ---はい  いいえ
3. 徘徊することがある ---はい  いいえ
現在の医療状況についてお知らせ下さい。
当てはまる項目全てを選択して下さい。
酸素投与中   喀痰吸引している  床ずれ(褥瘡)がある (1ヶ所/2ヶ所以上)
高カロリー輸液(IVH)をしている  特定疾患の認定を受けている
他施設への申込み(申込み中)

現在通院中   現在自宅介護中   現在入院中
病院名
病 名
 
折り返し、担当者よりメールでご連絡いたします。
上記でよろしければ確認ボタンをクリックして送信内容をご確認下さい。
※送信された個人情報は目的以外には使用しません。
 
当院は日本医療
機能評価機構の
認定病院です。
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